Сърдечната болка от всякакъв характер и интензитет обикновено е съпроводена с тревожност и страх, което подтиква пациентите да потърсят медицинска помощ. Лекарят е изправен пред трудната задача да определи причината за сърдечната болка и да избере план за лечение. Синдромът на кардиалгия се характеризира с притискаща, стягаща болка в лявата страна на гръдния кош, ирадиираща към лявата ръка, лопатката и долната челюст. Счита се за една от основните прояви на вегетативна дисфункция и сърдечна патология.
Много често болката в лявата част на гръдния кош може да бъде причинена от заболявания с некардиален произход и в тези случаи се използва терминът торакалгия. Пациентите обаче се оплакват и от „болка в сърцето“ в този случай. Разбира се, основната цел е да се диагностицира кардиалгия със сърдечно-съдов произход.
Проучванията показват, че от 10 000 пациенти, които са се представили със сърдечна болка, след първоначален преглед и електрокардиограма, диагнозата сърдечна патология е била отменена в 41% от случаите. Причината за болката е била определена като мускулна патология или психосоматични разстройства. Отбелязано е също, че при 37-43% от пациентите, оплакващи се от сърдечна болка, по време на прегледа не е установена коронарна артериална болест, а оплакването е симптом на паническо разстройство. Общата статистика показва, че психогенните фактори са били причина за оплакванията от сърдечна болка при 80% от пациентите, потърсили амбулаторна помощ за този проблем.
Като цяло могат да се разграничат четири групи заболявания, при които оплакването от болка в сърдечната област е едно от основните: сърдечно-съдова патология, психовегетативни разстройства, заболявания на гръдните органи и медиастинума, вертеброгенна и миофасциална патология.
Добре известно е, че вертеброневрологичната патология е широко разпространена и според различни автори е причина за 40 до 75% от посещенията при невролози. Болковите синдроми в раменния пояс и гръдния кош имат различни клинични прояви, като един от основните симптоми е болка в сърцето и лявата част на гръдния кош. Невролозите смятат, че сред лекарите от първичната медицинска помощ липсва осведоменост относно тази патология. Разбирането на клиничните прояви на болката и миофасциалните синдроми в раменния пояс и гръдния кош ще помогне да се избегне свръхдиагностицирането на сърдечно-съдови заболявания и ще осигури основа за избор на подходяща стратегия за лечение. В неврологичната практика симптомът на кардиалгия се среща най-често при следните миофасциални болкови синдроми.
Скапуло-ребреен синдром. В характеристиките на скапулокосталния синдром (водещо място заемат оплакванията от болки и пулсиращи болки, съчетани с чувство на тежест в надключичната област, скапулата с ирадиация към раменната става, малко по-рядко към страничната повърхност на гръдния кош. Болезнените прояви се усилват при статично-динамични натоварвания на мускулите на раменния пояс. Постепенно болката се усилва и се разпространява към предната повърхност на гръдния кош до средноключичната линия, придобивайки характер на кардиалгия. Трябва да се отбележи, че тези болки са от вегетативен характер, склеротомични са, т.е. не съответстват на зоната на инервация на периферните нерви и коренчета. При пациенти с постурални нарушения, дължащи се на промяна в конфигурацията на гръдната област в комбинация с фактори, допринасящи за претоварване на мускулите, които фиксират скапулата, по-често се формира СРС синдром. Диагнозата се установява, като се вземе предвид естеството на оплакванията и идентифицирането на миофасциални тригерни точки (МТТ) в мускула, който повдига скапулата. С LRS, тригерни зони. Те се откриват с помощта на тест: пациентът поставя ръката на засегнатата страна върху противоположното рамо и лекарят прилага натиск върху миофибрилоподобната тригерна точка (MФT) в областта на суперомедиалния ъгъл на лопатката. Това причинява или усилва рефлексната болка в лопатката и рамото. Движението на лопатката е съпроводено с „хрущящ“ звук в областта на горния ъгъл. Пекталгичен синдром. При пекталгичен синдром болката е почти постоянна, тъпа, болезнена и с различна интензивност, локализирана в лявата страна на гръдния кош в 79% от случаите, в дясната страна в 12% и двустранно в 8% от случаите. Резки движения, особено завъртане на торса или главата, отвеждане на ръцете и кашляне, усилват болката. Някои пациенти съобщават, че когато лежат на лявата страна, се появява и засилва болка в областта на сърцето, сънят се нарушава и се развива тревожност. Обикновено пациентите, а често и лекарите, интерпретират тези оплаквания като кардиалгия от сърдечен произход. Приемът на нитроглицерин обаче не осигурява облекчение. При продължителна употреба на антиангинозни лекарства в опит за намаляване на болката постепенно се развива психастеничен синдром. При пекталгичен синдром в мускулите на предната гръдна стена се палпират миофасциални тригерни точки с различни размери. Освен това се определя локалното припокриване на болезнените миофасциални тригерни точки със субективното усещане за болка на пациента. Най-честата причина за пекталгичен синдром са дегенеративно-дистрофичните промени в шийните и гръдните спинално-двигателни сегменти (ГСД). Този синдром е известен като кардиалгичен синдром при спинална остеохондроза.
Ребро-стернален синдром. Ребро-стерналният синдром („синдром на предната гръдна стена“, „реброхондрит“, „ребро-стернална хондродиния“) е една от най-честите причини за болка в гърдите. Палпацията разкрива множество области на чувствителност: в лявата парастернална област, в проекцията на гръдните мускули и в гръдната кост. Когато са засегнати горните ребрени хрущяли, болката се разпространява към сърцето, като обикновено се усилва при движение на гръдния кош. Болката може да бъде пронизваща и да трае няколко секунди, или тъпа и болезнена, траеща няколко часа или дни. Често се наблюдава усещане за напрежение, свързано с мускулен спазъм.
Ксифоидалгията е рядък синдром, характеризиращ се с болка в предната част на гръдния кош и епигастриума. Болезненост при натиск върху мечовидния израстък (ксифодиния или ксифоидалгия) може да бъде съпроводена с болка по предната част на гръдния кош и епигастриума. Интензитетът на болката може да варира от лека до силна и изисква изключване на коронарна артериална болест или остри коремни заболявания. Болката може да се появи или да се засили при навеждане напред и завъртане на торса, и особено след хранене, което увеличава налягането зад мечовидния израстък. При дълбока палпация на мечовидния израстък болката може да се разпространи зад гръдната кост, както и към раменния пояс и гърба. Не са установени специфични рентгенографски промени при ксифоидалгията. Смята се, че причината може да са увеличени субстернални лимфни възли с различна етиология. Регресията на симптомите настъпва спонтанно.
Синдром на Титце. Синдромът на Титце се характеризира с неспецифично, доброкачествено, обратимо, болезнено подуване в областта на втория (60% от случаите) или третия ребреен хрущял. Основната патогенеза е асептично възпаление на един или повече горни ребрени хрущяли при тяхното съчленение с гръдната кост. Най-често (80% от случаите) състоянието е едностранно и ограничено до един ребреен хрущял. Клинично се установява локализирана болезненост в засегнатата област, евентуално разпространяваща се по цялата предна гръдна стена, както и към раменния пояс и врата. Зачервяване, треска или други кожни промени в засегнатата област отсъстват. Заболяването продължава от 2-3 седмици до няколко месеца. В резидуалния период локализираното подуване може да персистира няколко години без болка. Заболяването обикновено се развива при млади хора или деца. Пиковата честота е между 20 и 40 години и няма полови различия. Факторите, които задействат патологичния процес, могат да бъдат много разнообразни, но най-типичните са стереотипна физическа активност, травми или операции, респираторна патология, придружена от болезнена кашлица, и метаболитни дефекти в съединителната тъкан.
Патология на стерноклавикуларната става. Болка в гърдите, която пациентът може да възприеме като сърдечна болка, се появява и при увреждане на стерноклавикуларните стави. Това може да се случи при различни заболявания, като ревматоиден артрит, деформираща остеоартрит, псориатичен артрит и някои инфекциозни артрити. Болката е предимно локализирана, но в някои случаи може да се разпространява към предната гръдна стена. Повдигането на раменете и палпирането на областта на стерноклавикуларната става усилват болката, която може да включва подуване на тази става и крепитации. Хиперостозата на стерноклавикуларната става се характеризира с двустранно, болезнено подуване на ключиците, първото ребро и гръдната кост. Заболяването протича хронично. Псориатичният артрит може да е възможна причина за това състояние, но етиологията му остава неизвестна. Болката, локализирана в предната гръдна стена, може да наподобява сърдечна болка. За диагностична оценка е достатъчна рентгенография. Тя ще разкрие хиперостоза, удебеляване и повишена костна плътност на гръдната кост и ключиците, както и симптоми на осификация на хрущялната част на първото ребро с образуване на синостоза на стерноклавикуларната става. В рамките на този синдром може да се развие оклузия на подключичната вена и развитие на синдром на горния изход на вената поради уголемяване на костта и разпространение на възпалението. Кръвните изследвания показват повишена СУЕ и хиперглобулинемия. Синдромът на хиперостоза на стерноклавикуларната става е рецидивиращ.
Синдром на плъзгащо се ребро. Пациентите със синдром на плъзгащо се ребро се оплакват от остра или пронизваща болка, локализирана в горната част на коремната стена. Болката се усилва при хиперекстензия на гръдния кош и повдигане на ръцете. По време на обостряне пациентът е принуден да заеме анталгична позиция (накланяне на торса напред и към болезнената страна). Интензивността на болката налага диференциална диагноза между остра коремна патология, коремен миокарден инфаркт и атипична ангина. В момента този синдром е по-известен като „предноребреен синдром“, „синдром на щракащо ребро“ или „синдром на края на реброто“, който е свързан с повишена подвижност на ребрения хрущял на 10-то, 11-то или 9-то ребро. Етиологичният фактор е травма, която води до повтаряща се сублуксация на ребрения хрущял по време на въртене на торса. Това се дължи на факта, че тази област е анатомично най-слабата област на гръдния кош. Синдромът на болката произлиза от факта, че увреждането на хрущялната става причинява изместване нагоре на свободната част на реброто. Това усилва болката и се усеща „щракащо“ усещане. Лезията обикновено е едностранна. Диагностичният критерий е регресията на болката след инфилтрация на тъканта между хрущяла и реброто с анестетик.
Фасетен синдром (фацеталгия). Проучвания на пациенти с хронична болка в гърба, използващи диагностични блокове, показват, че в 42-48% от случаите причината за болката е увреждане на фасетните стави на гръдно ниво. Оплакванията от сърдечна болка са често срещан компонент от клиничната картина на фасетния синдром. Клиничната картина на фасетния синдром се характеризира с интензивна, ретроградна болка със склеротомно разпределение и латерализация. Болката може да се разпространява в ръката до лакътя. Сутрешната скованост е типична, продължава не повече от час, отшумява при движение, но се усилва отново вечер. Някои пациенти съобщават за засилена болка в областта на лопатката и задух в ранните сутрешни часове. Тези пациенти са принудени да стават и да ходят, а симптомите постепенно регресират. Обикновено такъв пристъп се счита за ангинозна атака. В практиката на вертеброневролозите и хиропрактиците, болковият синдром, свързан с увреждане на фасетните стави на гръбначния стълб, най-често се свързва с дегенеративно-дистрофичен процес или функционална патология на спинално-двигателния сегмент. Честотата на дегенеративни промени във фасетните стави в популацията варира от 40 до 85% и се увеличава с възрастта. Фасетният синдром се определя като болезнени прояви на спондилоартроза, при които няма компресия на коренчето на гръбначномозъчния нерв или други невроваскуларни структури от елементи на патологично променения сегмент на гръбначно-двигателния апарат.
Кардиалгия с миофасциален произход. Миофасциалните синдроми с болка в предната гръдна стена могат да се развият поради дегенеративни промени в гръбначния стълб, биомеханични нарушения на опорно-двигателния апарат и мускулно напрежение. Най-надеждните критерии за диагностициране на миофасциални тригерни точки са откриването на плътни снопове мускулни влакна, фокална чувствителност при допир, реферирана болка и възпроизвеждане на симптоматичната болка на пациента. Миофасциалните тригерни зони или тригерни точки са локализирани области на невродистрофично променени мускули и структури на съединителната тъкан, които проявяват свръхчувствителност. Стимулирането на тези области, например чрез натиск, причинява (усилва) локална болка, която може да бъде остра, пронизваща и да се разпространява по-дълбоко. Тригерната точка се характеризира с появата на реферирана болка в областта на спонтанна болка от идентичен характер, придружена от мускулни спазми, когато тригерната точка се стимулира. Моделът на реферирана болка е свързан с мястото на произход и може да се повтаря многократно. Локализацията на реферираната болка обаче рядко съвпада с проекцията на периферен нерв или дерматомен сегмент. Диагностичен критерий за активна тригерна точка е изразен аналгетичен ефект след инфилтрация с новокаин, като продължителността на облекчаване на болката надвишава продължителността на анестезията. Болката по предната част на гръдния кош може да бъде причинена от миофасциален синдром, засягащ големия гръден мускул, малкия гръден мускул, предния зъбчат мускул, скалените мускули, стерналната част на стерноклеидомастоидния мускул, стерналния мускул, междуребрените мускули и дълбоките параспинални ротаторни маншонни мускули.
Миофасциален болков синдром на големия гръден мускул. Пациенти с миофасциални тригерни точки, разположени в левия голям гръден мускул, се оплакват от силна болка в прекордиалната област. Болката може да се разпространява по медиалната повърхност, разпространявайки се към медиалния епикондил на раменната кост. Реферираната болка се разпространява до петия и четвъртия пръст. Тригерните точки, разположени в медиалната част на големия гръден мускул в точките на прикрепване към гръдната кост, причиняват реферирана болка само от същата страна. Латералните тригерни точки могат да причинят чувствителност на гърдите със свръхчувствителност на зърната, придружена от сърдечна болка. При пациенти със сърдечна аритмия миофасциалните тригерни точки се намират само между петото и шестото ребро от дясната страна. Тази област обаче е свързана само със сърдечния ритъм, но не причинява болка. Рисковите фактори за развитие на миокарден инфаркт включват лоша стойка, тъй като това е съпроводено със скъсяване на гръдните мускули, седнало положение с навеждане напред или изправено положение с „заоблен гръб“. Емоционалният стрес, хипотермията и травмата също могат да допринесат за засилване на болката.
Миофасциален болков синдром на малкия гръден мускул.Интензивна болка в предния делтоиден мускул, ирадиираща към надключичната област и ръката, може да е резултат от миофасциална тригерна точка в малкия гръден мускул и да бъде отнесена към нея. Моделът на болката е идентичен с този при миокардна исхемия. Факторите, допринасящи за развитието на този синдром, са същите като тези при големия гръден мускул. Важно е да се отбележи, че носенето на тежка раница компресира мускула, което води до неговото скъсяване и образуване на МФТТ. Дългосрочният синдром на малкия гръден мускул може да бъде усложнен от компресия на невроваскуларния сноп. Характерното място на болката за този синдром е на нивото на 3-то-5-то ребро по средноключичната линия. Ако процесът е локализиран от лявата страна на гръдния кош, пациентите се оплакват от болка в областта на сърцето. Болката може да се разпространява към раменната става и надолу по ръката, достигайки до ръката по лакътния ръб. Болката се усилва или се проявява при различни физически дейности, включително движения на ръката. Болката обикновено е периодична. Патогенезата на този синдром се определя от анатомичната връзка на мускулно-скелетните структури и кръвоносните съдове: зад малкия гръден мускул, невроваскуларният сноп под коракоидния израстък на лопатката може да бъде компресиран към главата на раменната кост, което води до известна степен на тунелен синдром. Подключичната артерия е компресирана в аксиларната ямка между мускула и коракоидния израстък. Вената, преминаваща през тази област, също може да бъде компресирана. Отвличането на ръката по време на операция, обездвижването поради фрактура на раменната кост и продължително пребиваване с ръка, прибрана зад главата, са предразполагащи фактори за развитието на синдрома. Следователно, този синдром се нарича синдром на хиперабдукция. В резултат на това малкият гръден мускул се спазмира, което води до дегенеративни промени в местата на прикрепването му към гръдната стена и миофасциални тригерни точки. При преглед, миофасциални тригерни точки се откриват чрез палпация в малкия гръден мускул, предимно в точките на прикрепване. Тест за мускулна контракция е диагностичният критерий. Тестът се извършва, както следва: ръката се сгъва в лакътя и се издърпва назад. От тази позиция пациентът изнася ръката напред, опитвайки се да преодолее противодействащите усилия на лекаря. В този момент се появява и засилва болка; нейният характер и разпространение съответстват на оплакванията на пациента. Диагнозата се потвърждава и от намаляване или изчезване на болката след инфилтрация с новокаин на съответните миофасциални тригерни точки.
Миофасциален болков синдром на гръдната кост. Гръдният мускул е разположен на предната повърхност на гръдната кост. Миофасциалните болкови синдроми (МФБС) могат да се развият във всяка част на мускула и да причинят интензивна болка, ирадиираща към гръдната кост, субстерналните области и горната част на гръдния кош чак до рамото, имитирайки сърдечна патология. Прехвърлената болка от тези тригерни точки може да бъде предизвикана от преходна миокардна исхемия. Впоследствие те могат да съществуват независимо. Вторият най-значим фактор е травмата на стернокосталната област.
Миофасциалният болков синдром на междуребрените мускули. Миофасциалният болков синдром на междуребрените мускули се характеризира с локализирана болка. В някои случаи тя може да се разпространява по предната гръдна стена. Освен това, колкото по-дорзално е разположена миофасциалната тригерна точка, толкова по-изразена е склонността ѝ да пренасочва болката към предната повърхност, имитирайки сърдечна болка. Активирането на миофасциалната тригерна точка на междуребрените мускули може да бъде причинено от стойка, осанка и физическа активност. Те могат да бъдат активирани и в резултат на травма на гръдния кош или операция. Значителни активиращи фактори включват хронична кашлица, парадоксално дишане и наличието на миофасциална тригерна точка в гръдните мускули.
Миофасциален болков синдром на предния зъбчат мускул. Когато миофасциалният болков синдром е локализиран в предния зъбчат мускул, се усеща рефлексна болка по антеролатералната страна на гръдния кош и медиалния долен ъгъл на лопатката. Болката се разпространява по медиалната страна на ръката, надолу към палмарната повърхност на ръката и нагоре до четвъртия пръст. Болката най-често се предизвиква от бързо бягане, кашляне, бутане или повдигане на тежки предмети или внезапно завъртане на торса. Миофасциалният болков синдром може да се развие и при пациенти с белодробен емфизем поради прекомерно разширяване на гръдния кош. Активирането се причинява от разтягане на този мускул.
Миофасциален болков синдром на илиокосталния мускул. Отразена болка от миофасциалните тригерни точки, разположени в гръдната част на илиокосталния мускул (на нивото на средната част на гръбначния стълб), се разпространява нагоре към рамото и навън в гръдната стена. Ако е засегната лявата страна, тази болка може да бъде объркана със симптоми на ангина или плеврит от двете страни. Тези болки могат да се разпространяват нагоре, около лопатката и в корема, имитирайки висцерална болка. Те обикновено се активират от внезапно претоварване или продължително мускулно свиване, включително поради биомеханични нарушения.
Миофасциален болков синдром на стерналната част на стерноклеидомастоидния мускул. Миофасциалните тригерни точки, разположени в мястото на прикрепване на мускула към гръдната кост, могат да отклоняват болката надолу към горната част на гръдната кост. Активирането се получава поради остро или хронично мускулно претоварване, особено постурално претоварване.
Синдром на миофасциалната болка в скалените мускули. Упорита, тъпа, болезнена болка в предната част на гръдния кош, над гръдните мускули, разпространяваща се надолу към зърното, се причинява от миофасциални тригерни точки в долната част на средните или задните скалени мускули. Миофасциалните тригерни точки се активират от постурални нарушения, физическо натоварване, продължителна кашлица, камшичен удар и други фактори. Синдром на предния скаленен мускул: Пациентите се оплакват от дифузна болка и различни парестезии в ръката (или ръцете), които се усилват през нощта по време на сън. Обикновено болката започва в областта на рамото и се разпространява към предмишницата и ръката по лакътния ръб. Понякога пациентите усещат болка в тилната област при завъртане на главата си. Ангина се подозира, когато болката се разпространява към гръдния кош. Клиничната картина разкрива тонично напрежение в предния скаленен мускул с постепенна хипотрофия на хипотенара. Важен клиничен симптом е изтръпването на ръката и съдовите нарушения, включително студенина, цианоза и подуване на ръката. Физикалният преглед разкрива миокарден инфаркт (МИИ) в скалените мускули. При някои пациенти се открива оток в подключичната ямка от засегнатата страна, което се обяснява с компресия на лимфните съдове от тонично напрегнатия скален мускул. Синдромът на предния скален мускул се развива поради рефлекторно напрежение в мускула, дължащо се на вертеброгенна патология на шийния отдел на гръбначния стълб, съпроводено с дразнене на нервните коренчета. Анатомичната предпоставка за развитието на този синдром е фактът, че долната част на брахиалния плексус и свързаната с него артерия се намират между първото ребро и мускула, компресирани от тонично напрегнатия преден скален мускул.
Основни принципи на лечение и превенция. Установяването на вертеброгенна или миофасциална причина за кардиалгичен синдром позволява използването на специфични лечебни стратегии, базирани на основната патогенеза. Описаните по-горе синдроми на болката са ноцицептивни по природа. Това налага индивидуализиран и много внимателен подход към управлението на болката, като се вземат предвид всички свързани соматични патологии. Рехабилитационната терапия, базирана на релаксация и разхлабване на мускулите в засегнатата област, е оптимална за лечение на миофасциален болков синдром. Силно се препоръчва използването на мануална терапия, терапевтични упражнения, миофасциална терапия и други методи, които помагат да се избегнат медицински грешки и да се намали продължителността и нежеланите ефекти от лекарствата, като се насърчава по-бързото разрешаване на болката. Фасциално-гравитационната терапия е важен инструмент за предотвратяване на обостряния, тъй като помага за развитието на правилни двигателни модели. Студио „Правило Пловдив“ ви кани на индивидуални уроци за справяне с описаните по-горе проблеми.